Jaunumi
PMS un PMDD– 21. gadsimta problēma
Ikdienas praksē, iztaujājot un izmeklējot pacientes, ginekologam arvien biežāk nākas saskarties ar dažāda rakstura psiholoģiskiem, emocionāliem un fizikāliem simptomiem pirmsmenstruālajā periodā. Kā noteikt diagnozi – premenstruālais sindroms (PMS) vai izteikti premenstruālie traucējumi (PMDD) un uzsākt atbilstošu terapiju, stāsta ginekoloģe Inguna Kārkliņa.
– Kas ir PMS un PMDD?
– Premenstruālais sindroms (PMS) ir ciklisku simptomu komplekss, kas parādās vidēji 5– 11 dienas pirms menstruāciju sākšanās. Katrai pacientei simptomu rakstura un izpausmes intensitātes ziņā tas ir atšķirīgs un izzūd līdz ar menstruāciju sākšanos.
Izteikti premenstruālie traucējumi PMDD (premenstrual dysphoric disorder) ir smaga PMS forma, kas izraisa izteiktu diskomfortu un traucē ikdienas dzīvi. PMS un PMDD ir nopietna mūsu gadsimta problēma, jo sieviešu skaits, kurām novēro attiecīgos simptomus ir ievērojams: 80– 85% sieviešu satopami vairāk vai mazāk izteikti PMS simptomi, 40 % sieviešu ir PMS ar izteiktāku simptomātiku , kuru gadījumā nepieciešama medicīniska palīdzība, 3– 8% sieviešu ir izteikti traucējumi jeb PMDD.
PMS simptomu klāsts ir ļoti plašs un arī to patoģenēze ir dažāda, nav vienotas patoģenēzes.. Visplašāk aprakstītie patoģenēzes mehānismi ir neirotransmiteru – beta endorfīna un serotonīna, disfunkcija, izjaukts steroīdo hormonu vai prostaglandīnu līdzsvars, ūdens– sāļu vielmaiņas traucējumi.
– Kad ārsti sāka pievērst uzmanību šai problēmai?
– PMS ir relatīvi jauns jēdziens. Medicīnas literatūrā to lieto kopš 1931. gada, kad kāds amerikāņu ginekologs aprakstīja menstruālos spriedzi, kaut arī par izmaiņām sievietes organismā pirmsmenstruāciju periodā runāja jau Hipokrāta laikos. 1965.gadā Suterlands un Stjuarts definēja PMS kā emocionālu un fizisku izpausmju kombināciju, kas cikliski rodas pirms menstruācijām un izzūd, tām sākoties.
1980. gadā ginekologi Haskets, Steiners, Osmans un Karols noteica kritērijus, kas raksturo PMS. Bet 1994. gadā Amerikas Psihiatru asociācija (APA) noteica PMDD diagnozes kritērijus.
Uzskata, ka PMS un PMDD raksturo gandrīz 200 simptomi, kas prevalē sievietēm vecumā no 18 līdz 45 gadiem. PMS gadījumā pacientēm nekonstatē izteiktas laboratoriskas, psihiskas vai fiziskas izmaiņas, tādēļ ārstam uzreiz diagnosticēt PMS ir diezgan grūti. Jāņem vērā, cik kritiski sieviete vērtē šos simptomus vai pārmaiņas. Tas ir sarežģīts darbs, kas prasa daudz laika un lielu piepūli ne tikai no ārsta, bet arī pacientes. Lai varētu diagnosticēt un pierādīt PMS, nepieciešams izslēgt organiskas saslimšanas, kas var izraisīt līdzīgu simptomātiku. Paciente aizpilda īpašu dienasgrāmatu, novērtējot savu pašsajūtu menstruālā cikla laikā un visas izmaiņas atzīmējot tabulā, kas ļauj ārstam izvērtēt, vai simptomi ir vai nav saistīti ar cikliskām izmainām pacientes organismā, bet pacientei – aktīvi piedalīties ārstēšanas procesā un novērtēt tās efektivitāti.
PMS simptomi
Fizikālas izmaiņas:
galvassāpes;
krūšu piebriešanas un jūtības palielināšanās;
muguras sāpes;
sāpes vēderā;
vēdera uzpūšanās;
svara pieaugums;
šķidruma aizture;
muskuļu un locītavu sāpes;
akne;
karstuma viļņi.
Psihoemocionālās izmaiņas:
depresīvs garastāvoklis;
aizkaitināmība;
raudulība;
uzbudināmība;
nemiers;
spriedze;
garastāvokļa maiņas;
grūtības koncentrēties;
zems pašnovērtējums;
aizmāršība;
vientulības sajūta;
apmulsums.
Uzvedības traucējumi:
nogurums;
bezmiegs;
reibonis;
izmainīta seksuālā interese;
palielināta ēstgriba vai pārēšanās.
Kritēriji PMS diagnozes noteikšanai:
- Simptomi izpaužas vismaz pēdējo sešu menstruālo ciklu laikā.
- Simptomi izpaužas tikai premenstruālājā periodā un pariet, sākoties menstruācijām.
- Sievietes vecums ir no 18– 45 gadiem.
- Sieviete nav grūtniece.
- Sieviete nelieto hormonālos kontraceptīvos līdzekļus.
- Regulāras menstruācijas pēdējo sešu mēnešu laikā.
- Nav psihisku slimību.
- Fizikālie un laboratoriskie izmeklējumi atbilst standartiem.
- Vismaz četras nedēļas nav lietoti medikamenti.
– Kā diferencē PMS un PMDD?
Simptomi ir ļoti līdzīgi, taču PMDD gadījumā tie ir daudz izteiktāki un būtiski ietekmē ne tikai sievietes pašsajūtu, bet arī traucē un apgrūtina ikdienas dzīvi. Simptomi parādās menstruālo ciklu pēdējā nedēļā un, menstruācijai sākoties, parasti mazinās vai pazūd dažu dienu laikā.
PMDD simptomi*:
- Izteikti depresīvs garastāvoklis, bezcerības sajūta, zema pašnovērtējuma sajūta.
- Izteikta apmātība, spriedze, uzbudināmība, satraukums.
- Izteikta emocionālā labilitāte pēkšņas skumjas, raudulība, paaugstināta jūtība.
- Ilgstošas un izteiktas dusmas un aizkaitināmība, pieaugošs iekšējs konflikts.
- Samazināta interese par ikdienas aktivitātēm (darbu, mācībām, draugiem, hobijiem).
- Grūtības koncentrēties.
- Miegainība, apātija, ātra nogurdināmība, izteikt enerģijas trūkums.
- Izteiktas apetītes izmaiņas, pārēšanās, kāre pēc specifiskiem ēdieniem.
- Miega traucējumi – miegainība, bezmiegs.
- Nemitīga apmātības sajūta, nespēja sevi kontrolēt.
- Citi fizikāli simptomi – krūšu jūtīgums un piebriešana, galvas sāpes, locītavu un muskuļu sāpes, "piebriešanas" sajūtas, svara pieaugums.
* 1. – 4.ir definētie simptomi.
Amerikas Psihiatru asociācija izveidojusi PMDD diagnostikas kritērijus: simptomi atkārtojas vairākus ciklus pēc kārtas, pacientei ir pieci no diagnostiskajiem simptomiem un vismaz viens no PMDD definētajiem simptomiem (1.–4.), simptomi parādās luteīnajā fāzē un izzūd, menstruācijai sākoties, tie nav saistīti ar citiem veselības traucējumiem un tiem ir pieaugoša ietekme uz sievietes sociālajām aktivitātēm.
– Kas var apgrūtināt PMDD un PMS diferenciāldiagnozes noteikšanu?
– PMS un PMDD diagnozes uzstādīšana ir multidisciplināra, jo diagnozes noteikšanā un diferencēšanai, bieži nepieciešama dažādu speciālistu konsultācijas, lai izslēgtu organiskas saslimšanas.
Diferenciāldiagnoze:
psihiskas saslimšanas: depresijas, panikas lēkmes, bažīgums, anoreksija vai bulīmija, personības traucējumi,
anēmija,
hipotirioidisms,
hroniskas saslimšanas, piemēram, cukura diabēts,
dismenoreja,
endometrioze,
orālās kontracepcijas lietošana,
perimenopauze.
Tikai ģimenes ārsta, ginekologa, endokrinologa un psihiatra vai psihoterapeita sadarbība ļauj pieņemt pareizo lēmumu terapijas izvēlē un izvairīties no situācijas, kad, ārstējot PMS, pamatslimība paliek neatklāta.
– Kādi Ir PMS un PMDD riska faktori un cēloņi?
– Par šo sindromu cēloņiem pagaidām nav vienota viedokļa. Vispopulārākā ir teorija, ka šis sindroms ir sievietes organisma neatbilstoša reakcija uz ierastām hormonālajām izmaiņām, kas saistītas ar menstruālo ciklu, kad steroīdo hormonu – estrogēna un progesterona, līmeņa maiņa izraisa serotonīna deficītu. Steroīdo hormonu ietekmi apliecina pozitīvie ārstēšanas rezultāti, kas sasniegti, izmantojot GnRH hormonu. Daudzi pētījumi ir izrādījuši saistību starp allopregnanolona līmeni un simptomu izpausmi (nopietnību). Pētījumos tika pierādīts, ka sievietēm, kurām bija PMS vai PMDD, allopregnanolona koeficients progesteronu bija augstāks nekā kontrolgrupā.
Pašlaik uzskata, ka neirosteroīdu un reproduktīvo hormonu mijiedarbība centrālajā nervu sistēmā saistīta ar PMS. Tas pierāda, ka serotonerģiskā (5HT) aktivitāte vai disregulācija ir PMS modulators. Klīnisks pierādījums tam, ka serotonerģiskā sistēma tomēr ir iesaistīta, ir simptomu mazināšanās, ārstējot ar selektīvo serotonīna atpakaļuzņemšanas inhibitoru (SSSRI). Selektīvi pārbaudītām sievietēm tika konstatēti arī fizikālo simptomu mazināšanās.
Beta– endorfīns luteīnajā fāzē inhibē gonaotropīnu izdali, modulē biogēno amīnu, prostaglandīnu, vazopresīna izdali un karbonātu vielmaiņu, ietekmē garastāvokļa pārmaiņas, sāpju recepciju, apetīti. tā līmeņa paaugstināšanās rada nemieru un uztraukumu, bet pazemināšanās – garastāvokļa maiņu, motoriskās aktivitātes pazemināšanos, miegainību, seksuālās aktivitātes izmaiņas. Veselām sievietēm luteīnajā fāzē beta– endorfīna līmenim ir jāpaaugstinās, bet sievietēm ar PMS tas ir pazemināts.
Pētījumi vēl nav noteikuši saistību starp PMS un standarta demogrāfiskajiem riska faktoriem– ģimenes stāvokli, bērnu skaitu, izglītību. Ir daži pētījumi, kas norāda uz rasu atšķirību nozīmi, jo tumšādainām sievietēm raksturīgāki spilgtāk izteikti simptomi, nekā baltās rases pārstāvēm. Tomēr tiek uzskatīts, ka demogrāfisko faktoru ietekmes izvērtēšanai nepieciešami papildus pētījumi. Tas pats attiecas arī uz vecumu. PMS ir saistīts ar ovulācijas menstruālajiem cikliem, tādēļ tas var parādīties jebkurā laikā pēc pirmās menstruācijas un turpināties līdz pat menopauzei. Lielākā daļa pacientu medicīnisko palīdzību meklē vecumā no 25 līdz 40 gadiem.
Jo lielāks ikdiena stress, jo sievietei lielāka iespēja iekļūt PMS riska grupā. Statistika liecina, ka pēc psihi traumējošiem negadījumiem risks saslimt ar PMS un PMDD pieaug četras reizes. Lielu ieguldījumu šo sindromu izpratnē snieguši arī dvīņu pētījumi, kas liek domāt, ka nosliece uz saslimšanu tiek ģenētiski pārmantota. Daži pētījumi norāda uz saistību starp PMS un palielinātu ķermeņa masu (ĶMI ≥30). Lielāks risks saslimt ir arī sievietēm, kurām ir cita rakstura veselības problēmas. Nelieli garīgās veselības vai psiholoģiski traucējumi (1%) gandrīz divas reizes palielina iespēju saslimt ar PMS. Saskaņā ar sabiedrības veselības organizācijas pētījumiem, gandrīz 50% sieviešu, kurām tika diagnosticēts PMDD, bija depresija un uzbudinājums.
PMS riska faktori:
- standarta demogrāfiskie riska faktori;
- vecums;
- stress;
- iedzimtība;
- korpulence;
- vispārējas veselības stāvoklis;
- depresija un uzbudinājums.
PMDD riska faktori:
- atbilstoša personīgā vai ģimenes slimību vēsture;
- postraumatiska depresija;
- individuālajā vai ģimenes slimības vēsturē ir bijusi postraumatiska depresija.
– Kādas ir efektīvākās PMS un PMDD ārstēšanas metodes?
– Terapijas iespējas mūsdienās ir ļoti plašas un tās izvēlē liela nozīme ir gan pacientes vecumam, gan fiziskajai aktivitātei, gan slimības simptomiem.
Dažos gadījumos ievērojamu pacientes dzīves kvalitātes uzlabojumus iespējams panākt ar nefarmakoloģiskām metodēm, piemēram, mazinot stresu un iemācoties savaldīt negatīvās emocijas, apmeklējot jogas nodarbības, kas palīdz vieglu PMS simptomu novēršanai. ASV plaši izplatītas pašpalīdzības atbalsta grupas, kurās sievietes dalās savā pozitīvajā pieredzē.
B grupas vitamīni ietekmē vielmaiņas procesus smadzeņu centros, tādēļ lietojot šis grupas vitamīnus iespējams mazināt vieglus PMS psihoemocionālos simptomus, piemēram, garastāvokļa maiņu. Var palīdzēt arī uztura bagātinātāji, kas satur Vitex Agnus Castus augļu ekstraktu. Naktssveces eļļa ir efektīva tikai mastodīnijas gadījumā.
Ja iepriekšminētie pasākumi nedod vēlamos rezultātus, kā arī PMS simptomi ir izteikti un traucē sievietes ikdienas dzīvi un aktivitātes, jāuzsāk medikamentoza ārstēšana. Medikamentozās terapijas izvēle ir atkarīga no PMS formas un dominējošiem simptomiem.
Psihoaktīvie aģenti antidepresanti un trankvilizatori. Šo medikamentu grupu izvēlas PMS gadījumos, kas saistās ar psihiskiem traucējumiem, kā arī PMDD gadījumos Izteiktu PMS un PMDD garastāvokļa izmaiņu un depresīvu garastāvokļu gadījumos izmanto selektīvos serotonīna atpakaļuzņemšanas inhibitorus: Citalopramum (10 – 30 mg dienā), Fluoxetinum (20 mg dienā), Paroxetinum (10 – 30 mg dienā), Sertralinum (50 – 150 mg dienā). Šīs grupas preparāti ir pirmās izvēles preparāti PMS un jo īpaši PMDD gadījumā.
Šos medikamentus lieto, atkarībā no nepieciešamības, visa cikla garumā vai arī tikai luteīnā fāzē. Citi seratonerģiskie antidepresanti – Clomipramin (25– 75 mg dienā). Trankvilizatoru – Alprazolam (0,375– 1,5 mg dienā) ieteicams lietot tikai luteīnā fāzē, lai samazinātu medikamentozās atkarības veidošanos.
Arī hormonālās terapijas iespējas ir visai plašas. Izdarot izvēli, jāņem vērā, vai paciente tuvākajā laikā plāno grūtniecību, kā arī hormonālās terapijas izmaksas.
Ja grūtniecība netiek plānota, kā arī sievietei ir nepieciešama kontracepcija optimāls variants ir hormonālā kontracepcija.
Nu jau arī Latvijā ne tikai kā kontraceptīvs līdzeklis, bet arī kā PMS un PMDD ārstēšanā pielietojams medikaments ir reģistrēts un apstiprināts jaunais hormonālās kontracepcijas preparāts "YAZ", kas satur drospirenonu kombinācijā ar zemas devas etinilestrodiolu. Iepakojumā ir 24 tabletes ar aktīvu hormonu un četras "tukšas" placebo tabletes. Tas ir vienīgais orālās kontracepcijas līdzeklis, kas paredzēts PMDD ārstēšanai. Drospirenons, kuram piemīt antiandrogēna un antimineralokortikoida iedarbība, novērš estrogēna izraisīto šķidruma aizturi organismā, kas izraisa tūskainību, un samazina akni, ievērojami uzlabojot pacientes dzīves kvalitāti.
Ovulācijas nomākšanai izmanto arī samērā neefektīvās progesterona vaginālās sveces (200– 400 mg dienā), kuras nav īpaši efektīvas, un antiandrogēnus, piemēram, Danazol (100 mg divreiz dienā), kuram ir izteiktas blaknes.
Gonadotropīna releasing hormona analogi (GnRH) – Leuprolide (3,75 mg im reizi mēnesī), Goserelin (Zolodex, Diferilin) ar estrogēna piedevām (3, 6 mg SC katras 28 dienas), ir ļoti dārgi un neērti lietojami, jo tos ievada injekciju veidā. Šo preparātu izmaksas ir lielas. Lai samazinātu klimaktēriskos simptomus, kas raksturīgi šo medikamentu lietošanas laikā, var lietot kombinācijā ar estrogēniem. Var izmantot arī hormonu preparātu kombinācijas, piemēram, estradiolu un progestagēnu, estradiola plāksteri un levonorgestreslu saturošu dzemdes spirāli "Mirēna".
Simptomātiskai terapijai lieto arī citus medikamentus. Diurētiķus: Spironolactone 100 mg dienā luteīnajā fāzē. Šis medikaments ir aldosterona antagonists, kurš ietekmē sāļu un ūdens vielmaiņu, darbojoties kā aldesterona antagonists jeb sāļus atbrīvojošs diurētiķis, novērš krūšu jutīgumu un mazina citus fizikālos un psiholoģiskos simptomus. Tomēr šim līdzeklim ir arī blaknes, piemēram, antiestrogēns efekts un hiperkaliēmija.
Dopamīna agonisti: Bromcriptins 2,5 mg trīs reizes dienā no 10-26 cikla dienai. Palīdz samazinātu ciklisku mastalģiju.
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, piemēram, naproksēns (250 mg četras reizes dienā) un ibubrufēns (200– 400 mg četras reizes dienā), kurus lieto no 17. līdz 27. cikla dienai, efektīvi novērš fizikālus simptomus, piemēram, sāpes vēdera lejas daļā, bet ne krūšu jutīgumu. Blakņu dēļ to nedrīkst lietot pacientes, kurām ir nieru un gremošanas sistēmas saslimšanas.
Ļoti smagu PMS un PMDD gadījumā, kad cita veida terapija nav devusi rezultātus, veic radikālu ovarektomiju.
PMS un PMDD terapijas iespējas
- Nefarmakoloģiskā ārstēšana: stresa samazināšana, dusmu menedžments, augu valsts terapija, gaismas terapija, psihoterapija (pašpalīdzības atbalsta grupas, individuāla un pāru, kognitīvi biheiviorālā terapija), pacientu izglītošana par PMS un PMDD diagnozi, iemesliem un ārstēšanu).
- Dzīves veida izmaiņas: regulāras, biežas, sabalansētas maltītes, pilnvērtīgu ogļhidrātu daudzums, pazemināts sāls, tauku un kofeīna daudzums uzturā, regulāra fiziska aktivitāte, smēķēšanas atmešana, alkoholisko dzērienu lietošanas ierobežošana, regulārs miegs.
- Uztura bagātinātāji: vitamīns B 6– 100 mg, vitamīns E– 600 IU dienā, kalcija karbonāts 1,200 – 1,600 mg, magnijs– 500 mg , triptofāns– 6 g dienā.
- Augu valsts preparāti: naktssveces eļļa, Agnus Castus.
- Farmakoloģiskā ārstēšana: serotonīna paaugstināšana, ovulācijas nomākšana, simptomu mazināšana.
– Vai Latvijas ārsti ir labi informēti par PMS un PMDD?
– Mūsu ārsti ir ļoti zināt griboši – lasa zinātnisko literatūru, meklē informāciju internetā, apmeklē seminārus. Diemžēl daudzi ģimenes ārsti un ginekologi ir ļoti noslogoti, tādēļ nevar iedziļināties un izvērtēt visas pacientu veselības problēmās, trūkst arī ciešākas sadarbības starp dažādu specialitāšu ārstiem.